近年来，凝血因素在脑卒中发病中的作用正受到日益广泛的关注。已有研究表明，脑卒中患者常伴有凝血的异常。以往由于安全性等问题，抗凝治疗在脑卒中患者的应用较为局限，许多患者的凝血异常得不到及时纠正。临床上也常遇到一些与凝血异常密切相关的棘手问题，比如：溶栓后的再栓 ，脑卒中的进展和反复发作等等。
为使广大医师朋友更全面地了解凝血在血栓形成中的作用，及其与脑卒中的关系，由北京脑血管病防治协会主办，海南立欧药业有限公司承办，以“正本清源 聚焦血栓” 为主题的“ FORCE 2018—凝血异常与脑卒中 ”系列巡讲近日在南京圆满召开！
本次会议由南京医科大学附属第一医院周俊山教授担任大会主席，北京天坛医院赵性泉教授、北京协和医院赵永强教授、北京天坛医院赵晖教授、苏州大学附属第二医院曹勇军教授出席本次会议并做主题学术报告。
周俊山教授担任会议主席及主持人
北京协和医院赵永强教授在《易栓症的诊断思路》报告中围绕易栓症的定义及分类、易栓症检测与筛查、易栓症的VTE相对危险性等内容对易栓症的诊断思路进行介绍：易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向，血栓类型以静脉血栓栓塞（VTE）为主。在静脉血栓形成中以深静脉血栓(DVT)的危害较大，肺血栓栓塞(PTE)是DVT常见和严重的并发症，也是静脉血栓形成导致死亡的主要原因。DVT和PTE二者合称为VTE。
遗传性易栓症检测应注意：不应在血栓急性期进行因子的功能性检测（检测DNA的实验除外）：急性期送测在不适当送检的常见原因中占42.5%；不应在急性期送检是由于因消耗或急性炎症，急性期几种凝血成分一过性降低或升高，包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、抗凝血酶（AT）和多种凝血因子。急性期初始抗凝治疗无需等待检测结果。APC-R第二代检测方法注意不受肝素或华法林抗凝的影响；肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶；华法林抗凝下不宜检测PC和PS；分析结果时需除外获得性影响因素。不推荐VTE患者接受撒网式肿瘤筛查，仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性的时候，再进行肿瘤排查。
多种易栓因素并存危险度增高。对于VTE患者，长疗程抗凝的指证为以下一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高)：抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏；抗磷脂抗体综合征；获得性危险因素持续存在；反复发作的VTE；D-二聚体居高不下；少见部位VTE；较强血栓形成家族史。目前尚无易栓症试验能否预测VTE复发风险的随机对照临床试验，至少应对高危遗传性易栓症者的亲属或在遗传性易栓症的亲属遇获得性因素时进行检测。
北京天坛医院赵晖教授在《凝血常用实验室检测项目及质量保证》报告中指出生理性止血过程可分为一期止血（血管收缩，血小板的黏附、聚集和释放）、二期止血（纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，由凝血因子和抗凝物质参与的凝血机制完成）及纤维蛋白溶解三个时期。血栓止血实验的常用组合：①常规过筛检查：PT，APTT，FIB，TT；②VTE（肺栓塞，深静脉血栓）的排除诊断：D-D；③DIC的诊断：PT，APTT，FIB，TT，D-D，FDP，AT；④易栓症的诊断：AT，PC，PS。
出血性疾病的诊断：①先天及后天凝血因子缺乏：过筛实验（PT，APTT），凝血因子，VWF；②先天及后天纤溶亢进：PLG，TPA，PAI，D-D，FDP；③病理性循环抗凝物检测：APTT，PT，TT，LA等；口服抗凝剂的监测：PT（INR）；溶栓治疗的监测：FIB，TT，PLG，FDP，D-D；抗凝治疗的监测：①肝素治疗的监测：APTT，肝素活性，AT②低分子肝素：LMWH（低分子肝素）活性，AT，Xa因子活性③抗血小板药物治疗监测：血栓弹力图、血小板聚集试验。
凝血检验受样本采集、样本处理、检测试剂及患者影响等因素的影响。样本采集过程中应注意采血部位、时机（平静空腹），采血顺利与否（止血带不宜时间过长，避免组织液混入），不宜用力振摇，防止溶血及血小板激活，标本采集量准确及采血管的顺序；样本处理时抗凝剂比例、样本状态、离心及样本保存和运送等都会影响凝血结果；凝血试剂使用时注意试剂瓶配置后标明日期，隔天配置的试剂不可混用；按照仪器性能选用配套试剂，试剂的配置和保存严格按照说明书进行；复溶的试剂根据每天工作量配置，对于稳定性差的试剂，根据工作量制定试剂更换方案；试剂批号管理（及时定标）：更换试剂批号；室内质控出现趋势性变化。赵晖教授强调合格采集、规范操作非常重要，实践中应制定标准和优化流程，确保双向及有效的检验与临床沟通，保证质量。
首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授在《聚焦血栓：凝血与脑卒中的再认知》报告中主要围绕抗凝治疗现状及抗凝剂的发展历程、直接凝血酶抑制剂和卒中指南相关推荐、阿加曲班治疗脑卒中的研究进展及应用建议三个方面内容进行解析。血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块。凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带：内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统，凝血酶是凝血过程中的重要介质，能催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。脑卒中治疗关键在于提高抗凝的安全性，2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出：阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，一项剂量递增的研究表明，阿加曲班可以延长aPTT水平，但并没有增加致死率或严重出血的风险。一项日本回顾性研究分析了阿加曲班对心源性卒中患者临床结果的影响。结论认为，阿加曲班在降低死亡率和改善临床结果上可能优于普通肝素。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南亦指出：凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。北美ARGIS-1研究指出，与单用阿司匹林相比，联合给予阿加曲班没有增加症状性颅内出血或大出血的风险。2017年最新发表的ARTSS-2研究结果显示，联合阿加曲班没有增加r-tPA静脉溶栓的患者症状性颅内出血的风险。
赵教授强调：①缺血性脑卒中患者往往伴有凝血的异常，包括凝血酶生成的增加，以及纤溶活性的增高，这些异常可能并未在常规的凝血指标中表现出来，因而容易被忽视。②伴有房颤的卒中患者采用抗凝治疗的证据较为充分，应基于卒中风险和出血风险相关评分，对患者综合评价后，选择最适的抗凝方案。③在非房颤卒中患者的治疗中，同样存在与凝血异常密切相关的一些棘手问题，例如：溶栓后再闭塞、进展性卒中等等，以往没有得到很好地解决，这与抗凝的安全性有一定关系。④随着新型抗凝疗法安全性的提高，以及临床证据的不断积累，国内外相关指南对抗凝治疗在脑卒中急性期应用的意见也在不断更新，为上述问题的解决提供了可能。期待通过更多大规模多中心的RCT研究得到进一步的证实。
苏州大学附属第二医院曹勇军教授在《缺血性卒中的抗凝治疗》报告中分享中国急性缺血性脑卒中防治指南2014有关抗凝的推荐意见：抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。2006年5月-2007年12月，全国19家医院开展了阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中安全性和有效性的多中心、随机、开放性临床研究，结果表明阿加曲班可以改善急性缺血性脑卒中患者的预后及生活质量，并具有较高的安全性；适用于发病＜48h的缺血性脑卒中急性期患者。
曹勇军教授强调抗凝药物的发展经历了从多靶点向单靶点的发展过程，缺血性卒中/TIA急性期选择性应用抗凝治疗有一定的临床证据；缺血性卒中/TIA二级预防：心源性栓塞抗凝治疗证据充分（华法林，新型口服抗凝剂如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）；临床应注意优化华法林等口服抗凝药的使用规范，减少出血并发症。阿加曲班是一个单靶点的凝血酶直接抑制剂，具有强大的抗凝效果及良好的安全性。抗凝门诊是较好的管理模式。
海南立欧药业有限公司市场部殷帅先生介绍，天津药物研究院始建于1959年，由国家药品监督管理局天津药物研究院转制而成。原是国家设立的医药行业综合性科研机构，现已发展成集研发、生产制造、产品经营于一体的国家级高新技术企业。在药物研发平台、公共服务与产业化平台、药品营销平台领域都取得了卓越的成绩。立欧药业有限公司由天津药物研究院全资控股，成立于2010年4月，是一家以经营中成药、化学药制剂、生化药品为主的药品经营企业，2014年9月通过新版GSP复认证。其重点药品达贝是CFDA唯一批准了急性缺血性脑卒中适应症的抗凝剂：用于发病48小时内缺血性脑梗死急性期病人的神经症状（运动麻痹）、日常活动（步行、起立、坐位保持、饮食）的改善。达贝强调抢占发病48小时内的黄金治疗期：阻止卒中进展，挽救缺血半暗带，有效改善患者神经症状和日常活动能力。
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